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蒋健，字奕安，号石羽全人，上海中医院主任医师，二级教授，上海市领军人才，上海市名中医，第六批全国名老中医药专家经验继承指导老师，岐黄学者，上海市文史研究馆馆员，全国政协委员。

补阳还五汤

原是治疗气虚血瘀所致偏瘫的常用方，临床上可用于治疗许多具有气虚瘀血病机的疾患。能否用补阳还五汤治疗津液代谢失常的病变？答案是肯定的。中医认为“津血同源”。《灵枢·痈疽》说：“中焦出气如雾，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”血与津液都是液态物质，都有滋润濡养作用，血行于脉内，津液则行于脉内外，其中行于脉内的津液是血液的有机组成部分。在病理上，血与水的代谢异常密切相关，如津枯则血燥，“血不利则为水（《金匮要略》）”。因此，补阳还五汤之类活血化瘀的方剂有时可以用来治疗津液代谢失常的疾患。

顽固性水肿案

周女，58岁，年5月23日就诊。

主诉：反复下肢浮肿伴乏力4年。患者四年前劳作后出现下肢浮肿，午后为甚，晨起面部微肿。刻诊：双下肢浮肿，按之凹陷，易鼻衄，舌体胖大，舌下脉络迂曲显露，苔薄白，脉沉细。查乙肝两对半示“大三阳”；B超示“胆囊炎、早期肝硬化”。血水同病；治宜活血利水；补阳还五汤合五苓散加减：生黄芪30g，红花5g，桃仁12g，丹参15g，当归15g，桂枝6g，白术15g，猪茯苓各30g，泽泻15g，车前子（包煎）15g，陈葫芦瓢（先煎代水）80g，玉米须30g，半边莲30g，陈皮12g，7剂。

二诊水肿大减。药中病机，效不更方，原方加牵牛子12g再进7剂，水肿全消。

HELLO

水肿为津液滞留，肝硬化、舌下脉络迂曲显露为瘀血。补阳还五汤益气活血通络；五苓散利水消肿。或谓本案利水退肿乃五苓散之功，无关乎补阳还五汤。殊不知血水相通，血水同治，可收倍效。且再看下例。

淋巴水肿案

陈女，41岁，年12月1日就诊。

主诉：右乳癌术后2年余，年7月结束化疗。顷诊右侧上臂明显肿于左臂约3cm，伴日夜针刺样疼痛和麻木感，甚则连及右侧肩胛部，稍恶寒，动则易汗出，舌淡红，舌下络脉瘀曲，苔薄根部黄腻，脉细滑。另有Ⅱ型糖尿病及子宫肌瘤手术后。乳癌术后淋巴臂肿属于气血（水）郁滞；治以益气活血，舒经通络；补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤加味：黄芪30克，地龙12克，桃仁12克，红花10克，当归15克，川芎15克，赤芍15克，桂枝10克，白芍15克，大枣10克，甘草10克，桑枝30克，丝瓜筋30克，鸡血藤15克，仙灵脾15克，苍术12克，白术12克，独活12克，细辛3克，附子6克，7剂。

12月8日二诊：右侧上臂不痛，其肿程度减轻，麻木、针刺感白昼无、夜间偶有；顷诊腰酸，右上肢酸楚不适。上方去细辛、桂枝；加杜仲15克，怀牛膝15克，木瓜12克，7剂。

12月15日三诊：虽右上肢仍粗于左上肢，但右臂淋巴水肿减轻一半以上，无麻无痛。

HELLO

上臂淋巴水肿是乳腺癌根治术后常见并发症。因术中部分静脉及淋巴结切除，术后又多对腋窝行放射性治疗，使局部炎症水肿，淋巴液及静脉回流不畅而致。一段时间后自可消退，也有部分患者可经年不消。此症属中医“脉痹”范畴，乃术中创伤致脉络损伤，气血运行不畅，血瘀水聚而肿。疼痛、麻木、舌下络脉瘀曲，治宜益气活血通络，补阳还五汤加黄芪桂枝五物汤通畅血脉，调和营卫；淋巴回流不畅似介于痰湿水蕴与血瘀之间，故用附子、细辛、仙灵脾、苍术、白术通阳散湿，桑枝、丝瓜筋、鸡血藤、独活舒筋通络。组方目的在于益气活血，调和营卫，去除脉络瘀阻，促使淋巴、静脉回流通畅，则肿胀痛麻减消。此非单纯利尿之品可以奏功。津液的病证除了水肿外，还有汗证，也可用补阳还五汤治疗，且看下例。

盗汗案

鲍男，73岁，年11月7日就诊。

主诉：夜间偏身汗出二年余，侧卧时不受压肢体侧汗出，凡洗澡日、或半夜起床日则汗出甚多，平卧或将双脚伸出于被衾外时无汗出，余无其它不适。舌偏红，舌下络脉瘀曲，苔中黄腻，脉细滑。气血运行不畅，心神失养；治以益气活血，兼养心安神；补阳还五汤合归脾汤加减：黄芪30克，当归12克，地龙12克，赤芍12克，桃仁12克，红花9克，川芎15克，远志6克，菖蒲12克，茯苓12克，麦冬12克，丹参15克，酸枣仁20克，大枣10克，甘草9克，糯稻根30克，碧桃干30克，7剂。

11月17日二诊：夜间汗出减少五分之二。原方去地龙，加煅牡蛎30克，五味子9克，7剂。

12月1日三诊：夜间基本无盗汗。

HELLO

盗汗多见于阴虚火旺、心血不足，但本例舌下络脉瘀曲，为血瘀之象。《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》提到“有补气、固表、滋阴、降火服之不效,而反加重者,不知血瘀也令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”但因汗出分布不均，侧卧时不受压肢体侧汗出，显为气血运行欠畅，补阳还五汤较血府逐瘀汤更适合病机。从洗澡、半夜起床、双脚伸于被外可影响盗汗程度等症状来看，患者尚有一定的心神不宁徵象，所以配合使用归脾汤。事实证明二方合用效果颇佳。

玉一斋年终总结

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