第三节润下剂

润下剂，适用于津枯肠燥所致大便秘结证。代表方如麻子仁丸、五仁丸、济川煎等。

麻子仁丸（又名脾约丸）

《伤寒论》

麻子仁二升（20g）?芍药半斤（9g）?枳实炙，半斤（9g）?大黄去皮，一斤（12g）?厚朴炙，去皮，一尺（9g）?杏仁去皮尖，熬，别作脂，一升（10g）

上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度（现代用法：药研为末，炼蜜为丸，每次9g，每日1~2次，温开水送服；亦可作汤剂，水煎服）。

润肠泄热，行气通便。

脾约证。大便干结，小便频数，脘腹胀痛，舌红苔黄，脉数。

本方所治乃《伤寒论》之脾约证，由肠胃燥热，脾津不足，肠道失于濡润所致。《伤寒明理论》云：“脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”即由于胃肠燥热，使脾受约束而失其布津之职，津液但输膀胱则致肠失濡润，故大便干结、小便频数、脘腹胀痛、舌红苔黄、脉数。治宜润肠通便，泄热行气。

方中麻子仁性味甘平，质润多脂，润肠通便，为君药。大黄泻热通便以通腑；杏仁肃降肺气而润肠；白芍养阴和里以缓急，共为臣药。枳实、厚朴行气破结消滞，以助腑气下行而通便，为佐药。蜂蜜润燥滑肠，调和诸药，是为使药。诸药合用，使燥热去，腑气通，阴液复，脾津布，而大便自调。

泻下与润下相伍，泻而不峻，下不伤正。

本方为治疗胃热肠燥便秘之常用方。以大便秘结，小便频数，或脘腹胀痛，舌质红，苔薄黄，脉数为辨证要点。用法中要求“饮服十丸”，强调“渐加，以知为度”，即应从小剂量逐渐加量，以取效为度。

麻子仁丸即小承气汤加麻子仁、杏仁、白芍、蜂蜜组成。方中虽法取小承气汤之轻下热结，但服用量较小，更用质润多脂的果仁类药物麻子仁、杏仁配伍白芍、蜂蜜，既益阴润肠以通便，又减缓小承气汤之攻伐，使全方下不伤正。本方意在润肠通便，属缓下之剂。

?胃强脾弱，不能四布津液濡润大肠，后便燥结者，此方主之。润可以去燥，麻仁、杏仁、芍药是也；苦可以胜燥，枳实、厚朴、大黄是也。（吴崑《医方考》卷二）

麻子仁丸小承气，杏芍麻仁治便秘，

胃热津亏解便难，润肠通便脾约济。

五仁丸

《世医得效方》

桃仁?杏仁麸炒，去皮尖，各一两（各15g）?松子仁一钱二分半（9g）?柏子仁半两（5g）?郁李仁炒，一钱（5g）?陈皮另研末，四两（15g）

将五仁别研为膏，再入陈皮末研匀，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服五十丸，空心米饮送下（现代用法：五仁研为膏，陈皮为末，炼蜜为丸，每服9g，每日1~2次，温开水送服；亦可作汤剂，水煎服）。

润肠通便。

津枯便秘。大便干燥，艰涩难出，以及年老或产后血虚便秘。

素体阴虚，或年老阴气自半，津液日亏，或产后失血，血虚津少，均可导致津枯肠燥，大肠传导失司，大便艰难，发为津枯便秘。治宜润肠通便。

本方以质润多脂之杏仁为君，以滋肠燥，降肺气，利大肠传导之职。桃仁为臣，取其润燥滑肠，以助杏仁之力。柏子仁性多润滑，“润肺治燥……治虚秘”（《本草纲目》）；郁李仁质润性降，润滑肠道，专治肠胃燥热、大便秘结；松子仁润五脏，“治大肠虚秘”（《本草从新》）；复以陈皮理气行滞，使气行则大肠得以运化，共为佐药。炼蜜为丸，更能助其润下之功。五仁合用，润肠通便不伤津液，用于津枯肠燥便秘，奏功甚捷。

主以质润，润中寓行，肠肺同调。

本方为润肠通便之常用方。以大便秘结，口干渴饮，舌燥少津，脉细涩为辨证要点。方中桃仁、郁李仁均能活血，故孕妇慎用。

润肠丸（《脾胃论》）?大黄去皮?当归梢?羌活各五钱（各15g）?桃仁汤浸，去皮尖，一两（30g）?麻子仁去皮取仁，一两二钱五分（37.5g）?上除麻仁另研如泥外，余为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服五十丸，空心用白汤送下。功用：润肠通便，活血祛风。主治：饮食劳倦，风结血结。症见大便秘涩或干燥闭塞不通，全不思食。

五仁丸与润肠丸均为润肠通便之剂。但五仁丸以润燥为主，配伍少量行气导滞之陈皮组方，善治津亏肠燥之便秘证；润肠丸以当归、桃仁、麻子仁等养血润肠通便之品为主，配伍大黄、羌活等泻下活血祛风之品组方，主治风热入于大肠所致之风结、血结之证。

?某，高年下焦阴弱，六腑之气不利，多痛，不得大便，乃幽门之病。面白脉小，不可峻攻，拟五仁润燥，以代通幽，是王道之治。火麻仁、郁李仁、柏子仁、松子仁、桃仁、当归、白芍、牛膝。（《临证指南医案》）

五仁柏子杏仁桃，松子陈皮郁李饶，

炼蜜为丸米饮下，润肠通便效力高。

济川煎

《景岳全书》

当归三至五钱（9~15g）?牛膝二钱（6g）?肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱（6~9g）　泽泻一钱半（4.5g）?升麻五分至七分或一钱（1.5~3g）?枳壳一钱（3g）

水一盅半，煎七分，食前服（现代用法：水煎服）。

温肾益精，润肠通便。

肾虚便秘。大便秘结，小便清长，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。

本方所治之肾虚便秘证为肾虚精亏，开阖失司所致。肾司气化而主二便之开阖，肾阳虚弱，气化失司，津液不布，肠失濡润，传导不利，故大便秘结、小便清长；腰为肾之府，肾主骨生髓，肾虚精亏，髓海不充，故腰膝酸软、头晕目眩。治宜温肾益精，润肠通便。

方中肉苁蓉咸温，入肾与大肠经，善于温补肾精、暖腰润肠，为君药。当归养血和血，润肠通便；牛膝补肾壮腰，善行于下，均为臣药。枳壳宽肠下气助通便；泽泻性降，渗利泄浊，共为佐药。少加升麻升举清阳，使清升浊降以助通便，用为佐使。诸药合用，既可温肾益精以治其本，又能润肠通便以治其标，而成标本兼顾之剂。方名“济川”，意在滋润河川以行舟车。

寓润下于温补之中，寄升清于降浊之内，为寓通于补之剂。

本方为治疗肾虚便秘之常用方。以便秘，小便清长，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉虚弱为辨证要点。原著载：“如气虚者，但加人参无碍；如有火，加黄芩；若肾虚，加熟地。”

半硫丸（《太平惠民和剂局方》）?半夏汤浸七次，焙干，为细末?硫黄明净好者，研令极细，用柳木槌子杀过，各等分?以生姜自然汁同熬，入干蒸饼末搅和匀，入臼内杵数百下，丸如梧桐子大。每服空心，温酒或生姜汤送下十五丸至二十丸，妇人醋汤下。功用：温肾祛寒，通阳泄浊。主治：老人下元虚冷便秘，或阳虚寒湿久泻。

济川煎与半硫丸皆可治疗阳虚便秘。济川煎所治为肾阳虚衰、精津不足之证，可见大便秘结伴腰膝酸软等；半硫丸治证阳虚较重，便秘或腹泻伴见手足不温、腹中冷痛等。

?夫济川煎，注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝，滋肾阴以通便也；肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉、膝以成润利之功。（俞根初《重订通俗伤寒论》）

济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，

肾虚精亏肠中燥，寓通于补法堪宗。

第四节逐水剂

逐水剂，适用于水饮壅盛于里之实证。代表方如十枣汤、禹功散等。

十枣汤

《伤寒论》

芫花熬?甘遂?大戟各等分

三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕（2g），羸人服半钱（1g），温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养（现代用法：三药研细末，或装入胶囊，每次服0.5~1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服，得快下利后，糜粥自养）。

攻逐水饮。

1.悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脉沉弦。

2.水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利，脉沉实。

本证系水饮壅盛，停聚于里，内外泛滥所致。饮停胸胁，上迫于肺，气机阻滞，则咳唾引胸胁疼痛，甚或胸背掣痛不得息；水饮停于心下，则心下痞硬，干呕短气；上扰清阳，则头痛目眩；水饮泛溢肢体，则成水肿；阻滞胸腹，气机壅塞，则腹胀喘满。此水饮壅盛之实证，治当遵循“留者攻之”“有水可下之”的原则，宜攻逐水饮。

方中甘遂苦寒有毒，善行经隧之水湿；大戟苦寒，善泻脏腑之水邪；芫花辛温，善消胸胁伏饮痰癖。三药峻烈，各有所长，合而用之，峻泻攻逐，可使胸腹积水迅速逐出体外，共为君药。大枣煎汤送服，取其益脾缓中，防止逐水伤及脾胃，并缓和诸药毒性，使邪去而不伤正，且寓培土制水之意，用为佐使。《医方集解》载：“芫花、大戟性辛苦以逐水饮；甘遂苦寒，能直达水气所结之处，以攻决为用；三药过峻，故用大枣之甘以缓也，益土所以胜水，使邪从二便而出也。”

主以峻下逐水，佐以甘缓补中。

本方为峻下逐水法之基础方，是治疗悬饮、水肿实证之代表方。以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。本方服法乃“三药”为末，枣汤送服；“平旦”空腹服之；从小剂量始，据证递加；“得快下利后”，停后服，“糜粥自养”。因其逐水之力峻猛，只宜暂用，不可久服；孕妇忌服。

1.舟车丸（《太平圣惠方》录自《袖珍方》）?黑丑头末，四两（g）?甘遂面裹煮?芫花?大戟俱醋炒，各一两（各30g）?大黄二两（60g）?青皮?陈皮?木香?槟榔各五钱（各15g）?轻粉一钱（3g）?上为末，水糊丸如小豆大，空心温水下，初服五丸，日三服，以快利为度。功用：行气逐水。主治：水热内壅，气机阻滞证。症见水肿水胀，口渴，气粗，腹坚，二便秘涩，脉沉数有力。

2.控涎丹（《三因极一病证方论》，又名妙应丸、子龙丸）?甘遂去心?紫大戟去皮?白芥子各等分?上为末，煮糊丸如梧子大，晒干，食后临卧，淡姜汤或熟水下五七丸至十丸（2~3g）。如痰猛气实，加数丸不妨。功用：祛痰逐饮。主治：痰涎伏在胸膈上下，忽然胸背、手脚、颈项、腰胯隐痛不可忍，连筋骨，牵引钓痛，走易不定，或令头痛不可举，或神志昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠黏，夜间喉中痰鸣，多流涎唾，手脚重，腿冷痹。

3.甘遂半夏汤（《金匮要略》）?甘遂大者三枚（2g）?半夏十二枚（5g），以水一升，煮取半升，去滓?芍药五枚（10g）?甘草炙，如指大一枚（3g）?上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。功用：化痰逐饮。主治：留饮脉伏，其人欲自利，利后虽自觉轻快，但心下仍然坚满者。

十枣汤、舟车丸、控涎丹、甘遂半夏汤皆为逐水之剂。十枣汤为攻逐水饮之通用剂，尤善治悬饮；舟车丸即十枣汤去大枣，加诸多破气之品，尤重加黑丑、轻粉，其逐水之力峻猛，适用于水肿实证而病情急重者，此乃逐水与行气相配，前后二阴水陆并行，故称“舟车”；控涎丹即十枣汤去芫花、大枣，加白芥子，改为丸剂，其逐水之力较十枣汤略缓，又增祛痰之力，尤能祛皮里膜外之痰，故主治多种伏痰之证；甘遂半夏汤只用甘遂加半夏、芍药、甘草，其逐水之力尤缓，加半夏和胃化痰，且方中甘遂与甘草为伍，相反相成，激发药力，独具匠心，主治留饮心下坚满。

?表邪已罢，非汗散之法所宜；里邪充斥，又非淡渗之品所能胜。非选利水之所至峻者以直折之，中气不支，束手待毙耳。甘遂、芫花、大戟三味，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而用之，气味合相济相须，故可交相去邪之巢穴，决其渎而大下之，一举而水患可平也。然水利所凑，其元气已虚，而毒药攻邪，必脾胃反弱，使无健脾调胃之品为主宰，邪气尽，而大命亦随之矣。故选十枣之大而肥者以君之，一以培脾土之虚，一以制水气之横，一以解诸药之毒。得一物而三善备，既不使邪气之盛而不制，又不使元气之虚而不支，此仲景立法之尽善也。（罗美《古今名医方论》卷三）

十枣逐水效堪夸，大戟甘遂与芫花，

悬饮内停胸胁痛，大腹肿满用无差。

禹功散

《儒门事亲》

黑牵牛头末，四两（12g）?茴香炒，一两（3g），或加木香一两（3g）

上为细末，以生姜自然汁调一二钱（3~6g），临卧服（现代用法：二药为散，每服3g，食后临卧，以生姜汁或温开水送服；亦可作汤剂，水煎服）。

逐水通便，行气消肿。

阳水。遍身水肿，腹胀喘满，大便秘结，小便不利，脉沉有力。

本证系水湿壅盛泛溢所致。泛溢肌肤，则遍身水肿；内聚脏腑，气机阻滞，则大便秘结、小便不利；脉沉有力为水湿内结之象。治宜逐水通便，行气消肿。

方中牵牛子苦寒，通利二便，逐水消痰为君药。小茴香辛温芳香，行气止痛，与牵牛相伍，既能增其逐水之功，又无寒凝碍水之弊，为臣药。姜汁调服，利水和胃为佐药。诸药配伍，逐水消肿，其效如大禹治水，故名“禹功散”。

逐水通便之中佐辛散行气之品，方简药专。

本方为治疗水湿泛溢阳水证之常用方。以遍身浮肿，二便不利，脉沉有力为辨证要点。孕妇及年老体弱者慎用。

导水丸（《儒门事亲》）?大黄二两（6g）?黄芩二两（6g）?滑石四两（12g）?黑牵牛另取头末，四两（12g）?上为细末，滴水丸如梧桐子大，每服五十丸（6g），或加至百丸（12g），临卧温水下。功用：攻下逐水。主治：水肿。症见遍身浮肿，二便不利，口渴，溲赤，苔黄，脉数。或湿热腰痛，痰湿流注身痛。

导水丸与禹功散均以牵牛子为主，主治水湿壅盛之水肿，见有二便不利者。导水丸配伍滑石、大黄，其通利二便之力较强，且有黄芩清热之功，主治水肿湿热之证；禹功散配伍少量茴香，意在逐水之力专，且能行气止痛，主治水肿实证属水气内聚者。

?禹功者，脾湿肿胀肉坚，攻之如神禹决水。牵牛苦热，入脾泻湿，欲其下走大肠，当从舶茴辛香引之，从戊入丙至壬，开通阳道，走泄湿邪，决之使下，一泻无余，而水土得平。（王子接《绛雪园古方选注》）

《儒门事亲》禹功散，牵牛茴香一同研，

行气逐水又通便，姜汁调下阳水痊。

第五节攻补兼施剂

攻补兼施剂，适用于里实正虚证。代表方如黄龙汤、增液承气汤等。

黄龙汤

《伤寒六书》

大黄（9g）?芒硝（6g）?枳实（9g）?厚朴（9g）?甘草（3g）?人参（9g）?当归（6g）（原著本方无用量）

水二盅，姜三片，枣子二枚，煎之后，再入桔梗一撮，热沸为度（现代用法：水煎服）。

攻下热结，益气养血。

阳明腑实，气血不足证。下利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神倦少气，谵语甚或循衣撮空，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。

本证系阳明热结腑实，兼气血两虚所致。燥热内结肠中，腑气不通，故大便秘结，或下利清水、色纯青（即“热结旁流”），脘腹胀满，腹痛拒按；里热炽盛，故身热；邪热伤津，故身热口渴，舌苔焦黄或焦黑；气血两伤，则见神倦少气，脉虚；余如神昏谵语、肢厥、循衣撮空等，皆为热结于里、上扰神明之危重证候。治当攻下热结，益气养血。

方中大黄泻热通便，荡涤积滞，为君药。芒硝润燥软坚，以助大黄泻热攻逐之力，为臣药。佐以枳实、厚朴行气导滞，合取大承气汤之意，荡涤胃肠实热积滞；人参、当归益气养血，与前药相配，扶正祛邪，使攻下而不伤正；桔梗开宣肺气而通肠腑，与承气性降相伍，使气机升降复常，寓“欲降先升”之妙。生姜、大枣、甘草和中益胃，用为佐使。诸药相伍，热结得去，气血得复，诸症自除。方名“黄龙”者，乃喻本方之功效，有龙能兴云致雨而润燥土之意。

峻下热结与补益气血并用，攻补兼施，以攻为主。

本方为治疗阳明腑实兼气血不足证之基础方。以大便秘结，或自利清水，脘腹胀痛，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄，脉虚为辨证要点。本方虽为攻补兼施之剂，但其攻下之力较强，使用时要据气血虚衰之程度，选用相应补益药。

新加黄龙汤（《温病条辨》）?细生地五钱（15g）?生甘草二钱（6g）?人参另煎，一钱五分（4.5g）?生大黄三钱（9g）?芒硝一钱（3g）?玄参五钱（15g）?麦冬连心，五钱（15g）?当归一钱五分（4.5g）?海参洗，二条（2条）?姜汁六匙（6匙）?以水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁五分、姜汁二匙，顿服之。如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也；候一二时不便，再如前法服一杯；候二十四刻，不便，再服第三杯。如服一杯即得便，止后服。酌服益胃汤（沙参、麦冬、细生地、玉竹、冰糖）一剂，余参或可加入。功用：泄热通便，滋阴益气。主治：热结里实，气阴不足证。症见大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂，脉沉细。

黄龙汤和新加黄龙汤均为攻补兼施之剂。然黄龙汤含大承气汤之意，泻下热结之力强，适用于热结较甚兼气血不足者；新加黄龙汤以调胃承气汤缓下热结，滋阴增液之力强，适用于热结里实、气阴不足者。

?证本应下，耽误失治，或为缓药因循，火邪壅闭，耗气搏血，精神殆尽，邪火独存，以致循衣摸床，撮空理线，肉■筋惕，肢体震颤，目中不了了，皆缘应下失下之咎。邪热一毫未除，元神将脱，补之则邪毒愈甚，攻之则几微之气不胜。攻之不可，补之不可，攻补不能，两无生理，不得已勉用陶氏黄龙汤。（吴有性《瘟疫论》）

?王氏子于四月间患感冒，昏热喘胀便闭，腹中雷鸣，服硝黄不应，脉之气口弦滑，按之则芤，其腹胀满，按之则濡，此痰湿夹瘀、浊阴锢闭之候，与黄龙汤去芒硝，易桂、芩、半夏、木香，下瘀垢甚多。因宿有五更咳嗽，更以小剂异功加细辛润之。（《续名医类案》）

黄龙枳朴与硝黄，参归甘桔枣生姜，

阳明腑实气血弱，攻补兼施效力强。

增液承气汤

《温病条辨》

玄参一两（30g）?麦冬连心，八钱（24g）?细生地八钱（24g）?大黄三钱（9g）?芒硝一钱五分（4.5g）

水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知，再服（现代用法：水煎服，芒硝溶服）。

滋阴增液，泄热通便。

阳明热结阴亏证。大便秘结，下之不通，脘腹胀满，口干唇燥，舌红苔黄，脉细数。

本证系阳明温病，热结阴亏所致。胃肠燥热内结，传导失司，则大便秘结，脘腹胀满；燥屎不下，热结愈盛则阴津愈枯，热结津亏，肠道失于濡润，故下之不通，即“津液不足，无水舟停”（《温病条辨》）；口干唇燥，舌红苔黄，脉细数，皆为热伤津亏之象。治应甘凉濡润以滋阴增液，咸苦润下以泄热通便。

方中玄参甘咸性寒，滋阴降火，泄热软坚，重用为君药。麦冬、生地黄甘寒质润，助君药滋阴增液，泄热降火，共为臣药（三药相合即增液汤）。热结既结，故以大黄、芒硝泄热通便，软坚润燥，共为佐药。诸药合伍，阴液得复，热结得除，诸症可愈。

重用甘寒，佐以苦寒，寓攻下于增水行舟之中，攻补兼施。

本方为治疗热结阴亏，肠燥便秘证之基础方。以燥屎不行，下之不通，口干唇燥，苔黄，脉细数为辨证要点。津液不足，无水舟停者，《温病条辨》主张先服增液汤；再不下者，再服增液承气汤。方中玄参、生地黄、麦冬用量宜重，否则难达“增水行舟”之功。本方虽为攻补兼施之剂，但方中有攻伐之大黄、芒硝，不宜久服，中病即止。

?温病热结阴亏、燥屎不行者，下法宜慎。此乃津液不足，无水舟停，间服增液汤（生地、玄参、麦冬），即有增水行舟之效；再不下者，然后再与增液承气汤缓缓服之，增液通便，邪正兼顾。方中生地、玄参、麦冬，甘寒、咸寒，滋阴增液；配伍大黄、芒硝，苦寒、咸寒，泄热通便，合为滋阴增液，泄热通便之剂。（冉小峰《历代名医良方注释》）

增液承气玄地冬，加入硝黄效力增，

热结阴亏大便秘，增水行舟肠腑通。