张碧华主任线上指导学习

新型冠状病毒肺炎疫情正在全国范围内流行，给大家正常的工作带来很大的影响，为此市场部结合各地实际情况，开展系列线上培训活动。本次学习在北京办的支持下，我们非医院药学部张碧华主任药师，给我们介绍新形势下药师开展临床药学工作的思考与实践。

国家统计局发布《年国民经济和社会发展统计公报》截止年我国≥60岁老龄人口共计万人，占总人口比重的18.1%。预计中国人口平均寿命在年将达到85岁。但是我们慢性病患病率呈现逐年上升的趋势，主要原因是由于吸烟、超重、肥胖、高血压、糖尿病等因素造成。据统计仅心脑血管病每年就需亿人民币。我国住院患者年龄主要以50-80岁居民居多。门诊患者主要以30-80岁为多。

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老年生理特点与合理用药

老年人用药生理特点：1）对药物吸收减缓：胃酸分泌；量减少胃排空时间延长；肠蠕动减弱；2）体内药物分布变化：水分肌肉组织减少，脂肪所占比例增加，血浆蛋白含量下降；3）药物代谢能力下降：肝脏供血水平降低，酶活性减弱，功能性肝细胞减少；4）药物排泄功能降低：肾功能减退，肾血流量减少，肾小球滤过率下降；5）药效学发生变化：对部分药物敏感性增加，部分敏感性降低，个体差异较大；6）ADR抵抗能力下降：脑血流量下降，心血管调节功能降低。

老年人合理用药五原则：1）5种药原则：药物ADR发生率与用药数量有很大相关性同时用药品种最好不超过5种；2）小剂量原则：60-80岁，用药量应为成人量的3/4-4/5超过80岁，用药量应为成人量的1/2；3）受益原则：要求老年人用药有明确的适应症，要求用药的受益/风险比值大于1；4）暂停用药原则：老年人在用药期间出现新的症状，如果考虑是药物不良反应，则应暂停用药，避免“处方瀑布”；5）择时原则：许多疾病的发作、加重与缓解具有昼夜节律变化应按时间生物学和时间药理学的原理择时给药。

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专科药物服务与慢病用药管理

开设药师咨询门诊（糖尿病管理门诊，高血压管理门诊，脑血病管理门诊等），建立患者药事服务及健康管理档案，并定期随访。

开展用药每周进行药物咨询门诊，每年完成用药咨询于人次，参与中医科、老年医学科、肾内科多学科联合诊疗中心，多学科合作共同为患者解决临床用药问题。

开展系列中医药学术交流和文化建设，制作科普宣传小手册，开展全国对口医疗帮扶活动，参加义诊用药咨询。（医院合作开展患者教育，线下、线上义诊活动…….）

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中成药临床用药的现状

中药处方超量问题较为普遍，医院年统计结果，其中用法、用量不适宜的占比34.15%；无特殊情况下，门诊处方超过14日用量占比33.33%；重复给药占比：6.5%。

经方剂量多大于现代规定剂量：古今度量换算标准存在不统一的状况；古代医学典籍中记载复方中药中单用差异性较大。

中成药疗效下降原因：来源混杂，道地药材无保证，种植不规范，化肥、重金属、农残问题突出；采收加工不当，银杏叶5月采收黄酮苷含量最高，人参8月采收皂苷含量最高等。

中成药中毒性药物：《中国药典》项下：大毒药物（10种）：植物药8种，动物药1种，矿物药1种；有毒药物（42种）：植物药33种，动物药5种，矿物药4种；小毒药物（31种）：植物药29种，动物药2种。

中成药联合使用原则：疾病复杂，一个中成药不能满足所有证候时，可以考虑联合应用。遵循药效互补及减效、减毒原则，功能相同或基本相同中成药原则上不宜叠加。药性剧烈或含毒性成分药物应避免重复使用。联合用药注意配伍禁忌。

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中药临床药学服务案例

Case1：中西医药物相互作用（凝血酶原时间国际标准化比值INR，波动过大有出血分风险），86岁，女性，9年前诊断“急性肺栓塞（次大面积），合并舒张型心功能不全”。10月前诊断“高血压病”、“躯体化障碍”。用药情况：咳嗽、咳痰，中医诊断认为患者年事已高，脏腑精气虚衰，正气不足，又兼风邪犯肺，肺失宣降，发为咳嗽，病之日久，气阴耗伤，而致气阴两虚。中药与华法林相互作用的时间相关性，多种中药均具有潜在的增强华法林抗凝作用的功效。如葫芦巴、当归、丹参、枸杞子、银杏、黄连、黄柏、红花、鹿衔草、七叶树、绣线菊、大蒜、生姜、灵芝等。中药与华法林相互作用的时间相关性，部分中药也具有降低华法林抗凝作用的功效，包括人参、贯叶、金丝桃、绿茶等。

Case2：女，79岁，主要诊断重症肌无力，主诉：上眼睑下垂伴吞咽困难6年余，加重半年。既往史：高血压病十年，规律服用降压药，慢性肾功能不全，未规律诊治。从年12月-年6月给予五酯胶囊联合他克莫司。联合用药讨论：五酯胶囊能够抑制肠道黏膜上皮细胞P-gp对他克莫司的泵出，而使他克莫司口服生物利用度增加；抑制CYP3A4酶的活性，使经CYP3A4代谢的药物失活减慢，从而间接提高他克莫司的血药浓度；五味子甲素对肝细胞有一定保护作用，并能加速肝细胞组织再生，有助于肝细胞蛋白质的合成，从而使线粒体恢复和增加，相应的酶活性增高，肝细胞得以恢复和再生，发挥降酶保肝作用。

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中成药患者用药不当的预防

发汗药：表虚自汗、阴虚盗汗者忌服。苦寒泻下药：脾胃虚寒、大便稀溏者忌服。补虚药：邪实而正不虚者忌服。破血逐瘀药：妇女月经过多及崩漏者忌服。麻黄：体虚多汗、高血压、青光眼患者应慎用；甘草：水肿胀满，有钾低症状的患者慎用。

妊娠禁忌：1）禁用类：大多是毒性较强或药性峻猛的中药，如水银、砒霜、雄黄、斑蝥、巴豆、马钱子、牵牛、水蛭、麝香；2）慎用类：大多是能祛瘀通经，破气行滞，辛热滑利的药物，如桃仁、红花、三七、大黄、芒硝、附子、肉桂、枳实。

老年人禁忌：含有老年体弱者禁用或慎用的中药成分。含毒性中药：雪上一枝蒿、马兜铃、朱砂莲、寻骨风、天仙藤、雄黄、朱砂、斑蝥、马钱子、乌头。含峻烈中药：生大黄、芒硝、枳实、巴豆、三棱、牵牛子。

只有创造，才是真正的享受，只有拚搏，才是充实的生活，致敬所有努力拼搏的人！!！