张前峰医案封锐整理

当父母的最怕孩子有个“头疼脑热的”、“孩子哭闹”，“不好好吃东西”，这些问题看起来稀松平常，但要是发生在自己孩子身上，顿时让你发了懵，不知所措，所谓“病在儿身，痛在娘心”，所以儿科的大夫、护士碰到火急火燎的父母的几率远远大于其他科的医护工作者。本人是个搞内科的大夫，平时面对的都是成年人，不怎么给小孩看病，但是朋友的孩子病了，他一时慌了手脚，让我给出出主意，帮忙看看，因为都是老熟人了，我也推辞不得，就赶鸭子上架，姑且试试看吧。

孩子是个2岁的小姑娘，聪明、活泼可爱，平时不怎么感冒，最近天气变化，出去跑着玩，回来就开始打喷嚏、流清鼻涕，不爱吃东西。过了2天，孩子不明原因的就开始哭闹，夜间也不睡觉，怎么哄也不行，摸摸她也不发烧，问她哪不舒服，她也表达不清，平时爱吃的东西，碰都不碰，水也不怎么爱喝。想到看看她的嗓子，不看不知道，一看吓了朋友一跳，孩子的舌头成了这个样子。

我问朋友孩子平时的大便情况，孩子平时就容易便秘，消化不好，最近感冒了，更是三天未解大便了。我详细问了孩子的情况，刻下症就是：打喷嚏、流清鼻涕，不想吃东西，舌头疼，舌头上长溃疡，睡眠不好，小便黄，大便3天未解。舌苔如上图，舌红，苔白厚腻，未诊脉。我考虑孩子既有外感表证，又有内热食积，大便多日未行，已有阳明里实之征，但孩子没有腹满痛的表现，没有出现蒸蒸发热汗出的表现，仍有打喷嚏、流鼻涕等太阳表证的表现，所谓既有表又有里，表里同病，在这种情况下，必须先解表再攻里，或者表里双解，所谓“下不厌迟”，故用葛根汤合大柴胡汤，用药如下：

葛根15g麻黄10g桂枝10g白芍10g

甘草6g柴胡12g，枳实10g半夏15g

黄芩10g大黄6g生姜15g大枣6个

服药1剂，孩子打喷嚏、流鼻涕的症状好了，但仍不欲饮食，大便不通。舌苔如下图：

孩子舌上的白腻苔有所消退，舌上仍有溃疡，舌上出现水滑的表现。这个时候因为用了寒下药，孩子脾胃娇弱，下法本身也会伤脾胃的阳气，因而出现了水滑之象。这时候应该温阳和胃，恢复脾胃的功能，但仍有里实积滞，仍需荡涤肠胃，故二诊用了温下治法，以通阳四逆汤加味，用药如下：

附子10g干姜10g肉桂10g红参10g

甘草6g麻子仁15g牵牛子10g大枣12g

服药一剂，孩子饮食正常，已不哭闹，舌痛好转，舌苔照片如图：

现患儿饮食、睡觉已正常，精神好，又恢复了活动好动的天性。我和朋友都送了口气，嘱咐朋友继续给予二诊方1剂善后，清淡饮食自养。

这个案例给我们的启示是，人体的病位不外乎表、里、半表半里，疾病传变也往往按照先表，再半表半里，再到里证的阶段，因为体质的差异，有时候往往表里同病、表和半表半里同病，半表半里再向里证转化传变，太阳、少阳、阳明属三阳，少阴、厥阴、太阴属三阴，对应的病位分别为表、半表半里和里。

孩子是至阳之体，三阳病多见。打喷嚏、流鼻涕属于表证太阳病，而不欲饮食、大便秘结属于少阳、阳明病的症状表现，根据腹诊的表现，孩子还没有陷入纯粹的阳明里实证，只是有了积滞化热的表现，这个时候疾病有了向阳明里实热证转化的征兆，但还没有离开半表半里，甚至表证仍在；这时候伤寒论中给我们提供的治疗原则就是遵照先表后里，先外后内的原则。所以先解表方能攻里，或者如本案所云，表里同解。葛根汤治疗太阳阳明合病，是解表的方剂，大柴胡来攻下积滞，通降胃气，如果说消化系统是一个工厂，那么葛根汤就相当于给工厂开窗通风，散去一部分热，大柴胡汤相当于给工厂开了一个垃圾废物排放口，把脏东西清理出去，才能把有用的东西运进来，投入生产。下法是中医祛邪的方法之一，但是没有强盛的正气，邪气必不能尽除，下法相当于把肠胃中未消化的食物水液还有积滞、脏东西，不管三七二十一，一股脑都催下去，本来生了病的脾胃甚至整个消化系统，就缺乏营养供应，这时候把什么营养物质、水谷精微都排出去了，脾胃消化系统就更虚了，所以本来要转化为气血津液的水谷精微就变成了痰饮水湿了，这是一种病理产物，跑到哪里就到哪里作祟，反映到舌象上表现出的就是水滑的舌苔。所以祛邪当先实脾，建中焦、顾护胃气，所以健脾是当务之急。我们的脾胃喜欢温暖的环境，所以健脾药物离不开温里药物，附子、干姜、红参、肉桂、苍术都是常用之品，因此选择了通阳四逆汤为主方，但是仍有里实积滞，故用了大黄、牵牛子、麻子仁等泻下之品，以祛邪，去味存性，而成温下之意。以上就是本案的一点思路，供大家参考，请大家批评指正。