十枣汤《伤寒论》

[歌诀]

十枣逐水效力佳，大戟甘遂与芫花；

[附]控涎丹

控涎丹用遂戟芥，攻涤痰涎力不差。

[组成]芫花熬甘遂大戟各等分

[用法]

三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养(现代用法：上3味等分为末，或装入胶囊，每服0.5-1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养。)

[功用]攻逐水饮。

[主治]

1．悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。

2．实水水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。

[方解]

本方证因水饮壅盛于里，停于胸胁，或水饮泛溢肢体所致。水停胸胁，气机阻滞，故胸胁作痛；水饮上迫于肺，肺气不利，故咳唾引胸胁疼痛，甚或胸背掣痛不得息。饮为阴邪，随气流动，停留心下，气结于中，故心下痞硬胀满、干呕短气；饮邪上扰清阳，故头痛目眩；饮邪结聚，胸胁疼痛，故脉沉弦。水饮泛溢肢体，内聚脘腹，三焦水道受阻，故一身悉肿、腹胀喘满、二便不利。本方证为水饮壅盛之实证，治宜攻逐水饮，使水邪速下。方中甘遂善行经隧水湿，是为君药。大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，均为臣药。三药峻烈，各有专攻，合而用之，则经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐，且逐水之力愈著。然三药峻猛有毒，易伤正气，故以大枣十枚为佐，煎汤送服，寓意有二：缓和诸药毒性；益气护胃，减少药后反应；培土制水，邪正兼顾。

[运用]

1．辨证要点本方为泻下逐水的代表方，又是治疗悬饮及阳水实证的常用方。临床应用以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。

2．现代运用本方常用于渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水或全身水肿，以及晚期血吸虫病所致的腹水等属于水饮内停里实证者。

3．使用注意本方作用峻猛，只可暂用，不宜久服。若精神胃纳俱好，而水饮未尽去者，可再投本方；若泻后精神疲乏，食欲减退，则宜暂停攻逐；若患者体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。使用本方应注意四点：一是三药为散，大枣煎汤送服；二是于清晨空腹服用，从小量开始，以免量大下多伤正，若服后下少，次日加量；三是服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃；四是年老体弱者慎用，孕妇忌服。

[现代研究]

1　十枣汤的用量及用法

　　在近代的临床观察中，十枣汤大戟、芫花、甘遂3药的用量从0.5g～3g不等，最大量可用至各7g，以大枣10枚煎汤送服。大枣一般用至10～15枚。有医家主张将大戟、芫花、甘遂以3∶2∶1的比例配制〔2〕，有主张大戟、芫花与甘遂以3∶1的比例使用〔3〕，但大多医家均主张此3味各1g起用为宜，并根据病情调节剂量。

在服法上，仲景主张将药捣为散，用枣汤1次清晨空腹送服。在临床报道中，大多数医家使用时多遵循仲景法，以泻稀水便5～10次为度。但也有医家推出一些新用法。

①先服枣汤法〔4〕：煎取枣汤ml，先饮ml枣汤，10分钟后再将枣汤送服药末。此法泻下之力稍缓。

②枣肉为丸法〔5〕：先蒸大枣熟后取枣肉，再以十枣汤3味等分捣筛合之，以枣泥为丸，复以大枣10枚煎汤送服药丸。此法副作用较小。

③枣肉夹粉法〔4〕：取10枚大枣去核，将3味药未分装枣内，再用水调面粉裹枣，放草木火灰中烧黄，去面将枣用开水送下。此法副作用更小，峻下之力亦稍弱。

④枣汤煎服法〔5〕：先煮大枣肥者1枚，煎取枣汤ml左右，再将十枣汤3味分别捣筛等份合之，然后纳入枣汤中煎1～2分钟，于早晨空腹1次连渣温服。此法较为猛烈，峻下之力亦较强。临床上可灵活选用。

2　十枣汤的剂型

　　原方主张甘遂、大戟、芫花为散，以枣汤送服。邢氏〔6〕曾将本方及其单味药煎剂与散剂作了临床观察，结果发现醋制甘遂散剂的作用时间最快，生甘遂散剂次之；而总泄水量则生甘遂散剂最佳，醋制甘遂散剂次之，十枣汤煎剂效果最差。

　　另外，外用剂型的开发，也使十枣汤的运用别开蹊径。有文献报道〔7〕将十枣汤研末为散，外敷穴位以治疗恶性胸水。笔者认为临床上对于口服十枣汤煎剂或散剂疗效较差的病人，可尝试外用剂型的使用。

3　十枣汤的临床使用指征、注意事项及毒副作用

十枣汤在仲景原文中主治有形之水客居胸胁之悬饮证。现代医家经过多方验证，将其治疗范围扩大为治疗各种水饮停聚胸腹属邪实之证，如结核性渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肾性水肿等病。临床体征可见心下痞满，胸肋疼痛，喘息不能卧，咳吐痰涎，干呕，头痛目眩，或腹部胀满，便溏，纳差，舌淡、苔多偏腻或偏白滑，脉以沉弦为主。

十枣汤为苦寒峻下逐水之剂，使用时须注意以下几点：

①衰其大半而止。具体用药时，当随人体质不同而增减用量，体强者多用，体弱者少用，孕妇慎用，以日泻5～7次为度。

②勿忘顾护胃气。全方虽有大枣扶正缓毒，但仍需顾护胃气，脾胃为后天之本，谷气充则邪自不复作。

③注意电解质、水液、酸碱平衡。使用十枣汤后，一般情况下患者均会出现吐泻，而严重的吐泻常会导致水液、电解质、酸碱平衡的紊乱，甚至出现休克。陈氏报道〔8〕通过补液和纠正电解质紊乱可减轻十枣汤的中毒症状，提高疗效。

④大戟、芫花、甘遂须醋制，勿与甘草同用。药理学研究表明，3药醋制可增加药效，减低毒性，更好地发挥峻下逐水之效。中医学认为3药与甘草相伍属“十八反”之列，现代药理学实验亦证明〔9〕，与甘草合用时，可使3药毒性增加，且配伍的甘草量越大，毒性越强。

关于十枣汤的毒副作用，李氏报道〔10〕用甘遂、大戟、芫花各5g后，出现血尿1例。王氏报道〔11〕在治疗28例结核性胸膜炎患者过程中，少部分患者胸水吸收后出现胸膜肥厚或粘连。朱氏报道〔12〕用十枣汤4g后，出现暴毙1例。

4　十枣汤的临床应用

4.1　结核性渗出性胸膜炎　本病从临床症状至病变部位，均与中医“悬饮”相似。张氏报道〔13〕收治48例，甲组用抗结核药加十枣汤治疗20例，与乙组抗结核药加胸穿抽液治疗相对照，结果显示，2组在治愈率方面无显著性差别，但在症状缓解、胸水消失时间方面，甲组优于乙组，且甲组胸水重现率少，很少出现胸膜粘连。陈氏〔8〕在抗痨治疗基础上，采用十枣汤消除胸水，共治疗　28例，整个过程均未作治疗性抽胸水，结果28例胸水全部吸收，随访24例未见复发。

　　外治疗法的开展是十枣汤临床应用的新思路。张氏报道〔7〕，以十枣汤煎汁为溶剂，生大黄、枳实、白芷、山豆根、石打穿等中药研粉作基质，加入冰片调膏外敷穴位及病变处治疗恶性胸水34例，结果完全缓解7例，显效15例，有效8例，无效4例，平均见效时间为1.5天。上述病例经治2～19个月不等，除个别患者有皮疹、发痒外，未见严重毒副反应。

4.2　肝硬化腹水　中医学认为本病与肺、脾、肾多脏相关，而以脾的运化功能为要。何氏〔2〕以黄体酮、速尿与中药十枣汤、扶正健脾方药相结合治疗60例；对照组予利尿剂、导泻、腹腔穿刺放液、输血、输白蛋白等对照治疗40例，结果治疗组与对照组相比P＜0.05，治疗组优于对照组。栾氏〔6〕报道邢老以十枣汤加大腹皮、牵牛子、生薏苡仁、茯苓、厚朴、木香治疗19例，体虚者加黄芪、白术，结果腹水全消者16例，有效1例，无效1例，死亡1例。　

4.3　肾性水肿　属于邪实水盛的肾病综合征、急性肾衰、尿毒症等，用十枣汤治疗往往收奇效。邢氏〔14〕用峻泻(十枣汤)通瘀中药结合西医液体疗法抢救流行性出血热重型急性肾衰31例，并对免疫功能和甲皱微循环进行观察，与西医治疗30例对照；结果治疗组治愈率、免疫功能和微循环指标改善等方面均优于对照组。虞氏〔15〕运用十枣汤治疗系统性红斑狼疮合并尿毒症及肾病综合征各1例，收效良好。

4.4　其它　十枣汤用于治疗其它辨证属水饮内停或痰浊内停的疾病，亦多收良效。房氏报道〔16〕治疗小儿肺炎45例，以大戟、芫花、甘遂等量研末，枣汤冲服，结果除1例入院时已垂危而死亡外，其余均治愈。刘氏〔18〕报道以十枣汤药末与75%酒精、蜂蜜调膏，外敷穴位治疗结石性肾绞痛1例，亦收到良好疗效。另外尚有用本方治疗顽固性哮喘〔13〕、顽固性胃痛〔3〕、顽固性便秘〔1〕，良性颅内压增高〔17〕、类风湿性关节炎及精神分裂症〔15〕各1例的报道。

综上所述，十枣汤的临床应用已不局限于张仲景制方之意。只要临床见有水饮内停之证均可应用，正虚者须配合扶正药物联合使用，孕妇及极度体虚者应慎用。此外，外治法具有毒副作用小、起效快、使用方便等优点，临床有值得推广的前景。另外，心性水肿亦可见到胸水、腹水及下肢水肿等临床症状，与十枣汤所治水饮内停证有相似之处，而临床文献鲜有报道，这也是一个值得探索的方向。

参考文献

1　刘明军.十枣汤治愈顽固性便秘.四川中医，(12)∶32

2　何　强.中西医结合治疗肝硬化腹水60　例分析.中医药信息，（2）∶28

3　李书文.十枣汤治顽固性胃痛1例.国医论坛，(3)∶13

4　王翠娥.十枣汤及其临床应用.中医函授通讯，(1)∶23

5　韩明德.十枣汤煎服法发挥.山西中医，，10（2）∶42

6　栾克敏.邢锡波老中医治疗肝硬化腹水的经验.河北省中医学会年会资料选编(1)，.1

7　张亚声.十枣汤加减外敷治疗恶性胸水34例临床观察.中成药，，11（11）∶23

8　陈忠芳.十枣汤治疗结核性渗出性胸膜炎28例疗效观察.医院药学杂志，，8(11)∶

9　江苏新医学院.中药大辞典.上海：上海科技出版社，.

10　李　瑞.十枣汤过量煎服致血尿案.中国医药学报，，9（6）∶38

11　王　恕.十枣汤治疗28例结核性胸膜炎对胸水吸收的临床疗效观察.中医药学报，（1）∶53

12　戴　玉.朱紫来治寒饮咳喘的经验.江西中医药，，26（1）∶6

13　张作银.十枣汤并抗结核药治疗结核性渗出性胸膜炎.中国中西医结合杂志，（10)∶

14　邢　聪.中西医结合抢救流行性出血热重型急性肾功能衰竭临床研究.河北中医，，19（2）∶35

15　虞觐冠.十枣汤临床运用体会.安徽中医学院学报，，17（1）∶29

16　房念东.十枣汤治疗小儿肺炎45例临床观察.山东中医杂志，（1）∶26

17　杨德昌.十枣汤治疗良性颅内压增高症1例.湖北中医杂志，，4（2）∶33

18　刘克奇.十枣汤穴位贴敷治疗结石性肾绞痛.中国中医急症，，6（5）∶

中医

三伏贴艾灸刮痧拔罐等特色疗法

扫一扫







































北京治白癜风医院哪家好
中科出席第十届健康中国论坛大会