小儿咳嗽是儿科常见病，多发病。因其常见，常常被误诊、误治。《小儿药证直诀》中把小儿咳嗽的辨证论治专篇论述，在医案部分也有多篇小儿咳嗽医案。其辨证论治思想对当今小儿咳嗽的治疗仍有较重要的应用价值，现对其特点进行浅析。

1．源于《内经》：

《直诀》对咳嗽病因的认识来源于《黄帝内经》对咳嗽的认识。《直诀》中咳嗽篇开篇第一句提出咳嗽的病因，“夫嗽者，肺感微寒”，同样在《黄帝内经·咳论篇》中也有此论述。《黄帝内经·素问·咳论》篇曰:“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。从这两段论述中看出《直诀》认为咳嗽的主要病因是肺感受寒邪则会出现咳嗽的思想是来源于《黄帝内经》对咳嗽病因的认识。而对《黄帝内经》中提出的“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，在《直诀》中虽然没有明确的论述，但在论述咳嗽的辨证论治时却体现了这一思想。如《直诀》:“痰盛者，先实脾，后以褊银丸微下之，涎退即补肺。”肺为储痰之器，脾为生痰之源。脾土亏虚则水谷津微运化失司，水液停聚成痰。痰邪上行至肺，则见肺咳而痰多，土不生金，而痰盛而咳者，先要补脾，脾健则痰消，肺金得清而咳止。这一治法正是《黄帝内经》中“五脏六腑皆令人咳”的灵活运用。

2．首辨虚实：

《直诀》中咳嗽篇的最后提出了咳嗽辨证论治的总体原则:“盛则下之，久则补之，更量虚实，以意增损。”在《直诀》对咳嗽的辨证论治中辨虚实是全篇的核心。分别从咳嗽的发病时间、临床症状、病程长短来详细论述咳嗽的辨证和治法。

（1）发病时间：

不同时间发生的咳嗽虚实情况不一。发生于八九月间的咳嗽为肺实咳嗽。《直诀》言:“八九月间，肺气大旺，病嗽者，其病必实，非久病也”。八九月间，为一年中的金秋时节。秋季肺金主令，天干气燥，故曰肺气大旺。此时出现的咳嗽大多是因为外界燥邪扰肺，肺失宣肃。秋季的咳嗽大多时间较短。辨证多为肺实咳嗽，方用葶苈丸下之。葶苈丸中除了葶苈子泻肺外还运用了牵牛、防己利水来泻肺，杏仁降肺来泻肺。全方基本都是泻肺药为主，而且运用了毒性较大的牵牛、防己。虽然在制药过程中加入了杏仁泥和蒸陈枣肉和捣为丸，如麻子大，服用时生姜汤送下，此方仍为方剂中之重剂，对成人而言也不能久服，何况小儿体质娇嫩。故此方在运用时必须是辨证为肺实证准确无误，才能运用。因其方中牵牛子、防己毒性较大，在后世临床的运用已很少。但是把发生在秋季的咳嗽辨证为肺实咳嗽并通过泻肺法来治疗，对临床咳嗽的治疗又有很高的指导意义。

（2）临床症状：

咳嗽作为小儿的常见病，大多时候伴有一些临床症状。这些症状就是辨别咳嗽虚实的重要依据。在《直诀》中针对症状的辨别也较多，前文提到的八九月间的咳嗽，除了有咳嗽主症外，还有面赤、痰盛、身热。此时才用泻法葶苈丸下之。《直诀》曾言:“五七日间，其证身热、痰盛、唾黏者，以褊银丸下之……有嗽而吐痰涎、乳食者，以白饼子下之。”“有肺虚者，咳而哽气，时时长出气，喉中有声，此久病也，以阿胶散补之。”此处肺虚证就是通过咳嗽的伴随症状中咳而哽气，时时长出气，喉中有声而确定的。《直诀》对咳嗽的论述中除了麻黄汤的汗法治疗的伤风咳嗽外，其余所提到的下法、泻法、补法的运用均详细描述了咳嗽的伴随症状，已利于临床辨证的使用。

（3）病程长短：

咳嗽病程的长短对咳嗽虚实的辨别有着至关重要的意义。在《直诀》中多次提到了咳嗽新病多实、久病多虚的观念。《直诀》言:“八九月间，肺气大旺，病嗽者，其病必实，非久病也。”在此处首次提出其病必实，非久病也。实证的咳嗽大多数时间较短。“其证面赤、痰盛、身热，法当以葶苈丸下之。若久者，不可下也。”此处再次提出，运用葶苈丸下法来治疗咳嗽必须是肺气大旺的实证咳嗽，病程较短。如果咳嗽病程较长，则肺气亏虚不能再用下法来治疗。“有肺虚者，咳而哽气，时时长出气，喉中有声，此久病也，以阿胶散补之。”《直诀》在此又一次提出久病则肺气亏虚。由此可以看出，《直诀》非常重视咳嗽病程的长短，主张新病多实久病多虚。在辨别虚实的基础上提出了盛则下之、久则补之的治嗽大法。

3．临证灵活：

《直诀》中针对咳嗽提出了咳嗽的辨证论治的思路与方法。在咳嗽篇的最后总结出了治嗽大法:“盛即下之，久则补之，更量虚实，以意增损”。更量虚实，以意增损。此语的含义是临床上所遇到的情况虚实不同，治疗时要根据病情的虚实情况随时变化，不能生搬硬套。关于这点在《直诀》对咳嗽的辨证治疗的论述和后篇所载医案中咳嗽的治疗有明确的体现。在《直诀》中:“痰盛者，先实脾，后以褊银丸下之，涎退即补肺。”本条文表明在治疗因脾虚导致的痰湿阻肺咳嗽治疗时应先健脾再化痰。而在后篇医案中且有与此不同的论述:“段斋郎子，4岁，病嗽，身热，吐痰，数日而咯血。前医以桔梗汤及防己丸，治之不愈。涎上攻，吐喘不止。请钱氏，下褊银丸一大服，复以补肺散、补脾散治之。或问:段氏子咯血肺虚，何以下之?钱曰:肺虽咯血，有热故也，久则虚萎。今涎上潮而吐，当下其涎，若不吐涎，则为甚便。盖吐涎能生虚，又生惊也。痰实上攻，亦能发搐，故以只宜先下痰，而后补脾肺，必涎止而吐愈，为顺治也。若先补其肺，为逆耳!此所谓识病之轻重先后为治也。”在本篇病案的论述中也出现了脾虚生痰、痰涎阻肺而咳的症状。钱乙在治疗本病时并没有像在前篇所记载的那样，痰盛先实脾，再以褊银丸下之。他看到患者涎上攻、吐、喘不止先予以褊银丸一大服，再予以补肺散、补脾散治疗。医案中对此做了详细解释:“涎上潮而吐，当下其涎。若不吐涎，则为甚便。盖吐涎能生虚，又生惊也。痰实上攻，亦能发搐。”这里提到的如果不以下法治涎而出现的虚证、惊证、抽搐都是儿科病中难治的重证、危证。急则治标，缓则治本。因此钱乙在治嗽大法中特别提出更量虚实，以意增损。

综上所述，《直诀》对咳嗽的辨证论治思想来源于与《黄帝内经》咳嗽辨证论治理论，但又对其有所发扬;在临床辨证过程中注重通过咳嗽发病时间、伴随症状和病程长短辨别咳嗽的虚实，特别强调在遇到病人时要根据病人的实际病情，虚实灵活变化。这些观念对我们后世小儿咳嗽的辨证治疗有着非常重要的指导作用。但是因其在治疗过程中所使用的方药有一些为有毒之品，在临床治疗小儿咳嗽时需要慎重使用。

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